O definicji zdarzenia masowego i mnogiego oraz o kosztach „ do uniknięcia” na SOR mówi dr Dariusz Timler, z-ca dyrektora ds. lecznictwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Kopernika w Łodzi i specjalista medycyny ratunkowej.
Jaka jest definicja zdarzenia masowego?
Zdarzenie masowe z definicji dotyczy minimum 2 osób w kodzie czerwonym wg TRIAGE kiedy jednocześnie jesteśmy zmuszeni do realizacji kompromisu medycznego z powodu większych potrzeb na przykład kadrowych, czy sprzętowych niż jesteśmy w danym momencie w stanie realizować. TRIAGE to segregacja medyczna, w której chorych dzieli się na grupy o odpowiednich priorytetach medycznych, najczęściej oznaczając kolorami, w których kod czerwony jest najwyższym priorytetem i oznacza bezpośrednie zagrożenie życia. O zdarzeniu mnogim mówimy w momencie kiedy jesteśmy w stanie realizować pełną pomoc medyczną dla chorych w kodzie czerwonym.
Co wtedy można zrobić?
Kiedy w zdarzeniu masowym zachodzi dysproporcja między liczbą lekarzy lub ratowników, a liczbą poszkodowanych, którzy potrzebują natychmiastowej pomocy medycznej podejmujemy działania zmierzające do minimalizacji skutków, ale musimy się liczyć z nieadekwatną pomocą niż w zdarzeniach pojedynczych.
Zarządzanie ratowaniem życia wymaga znajomości tych pojęć oraz obowiązującego prawa szczególnie od lekarza w SOR i od ratownika. Nawet w sytuacji, kiedy do szpitala zgłaszają się lub zostają przywożone przez karetkę dwie osoby w podobnym stanie zdrowia, a dostępny jest jedynie jeden lekarz, który nie może przecież udzielać jednocześnie pomocy dwóm poszkodowanym, mamy do czynienia ze zdarzeniem masowym jeżeli chorzy są w kodzie czerwonym. Wtedy możliwe jest minimalizowanie negatywnych skutków i to stara się robić lekarz. Z definicji zdarzenia masowego wynika, że żaden szpital na świecie nie jest przygotowany na zdarzenia masowe, chociaż mogą być przygotowane do zdarzeń mnogich.
Czy po to tworzone są plany ratownicze?
Tak. Znając definicję możemy przygotowywać się do zdarzeń masowych celem minimalizacji skutków. Kierowany przeze mnie szpital dysponuje planem na wypadek zdarzeń masowych, którym może być zarówno katastrofa drogowa, jak i zatrucie pokarmowe, czy zatrucie substancjami chemicznymi. Opracowanie planów zaczynamy od analizy zagrożeń. Przeprowadzenie analizy daje możliwość skonfrontowania potrzeb do możliwości działań ratowniczych w szpitalu. Często jednym z elementów planu jest zwiększenie gotowości szpitala rozumiane jako zwiększenie obsady kadrowej. W takiej sytuacji najważniejsza jest łączność między lekarzami, którzy są wzywani w trybie natychmiastowym do szpitala. Ważna rolę odgrywa także lekarz koordynator, który w razie posiadania stosownym uprawnień nadanych przez wojewodę może zarządzić w trybie administracyjnym podwyższenie gotowości szpitala.
Kto ocenia charakter zdarzenia?
W szpitalu decyzję oceniającą, czy w placówce ma miejsce zdarzenie masowe podejmuje dyrektor lub jego zastępca. W Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. Kopernika w Łodzi odnotowaliśmy do tej pory jednoczesne przybycie 20 poszkodowanych. W przypadku większej liczby poszkodowanych szpital posiada podgrzewane namioty dekontaminacyjne, w których chorzy mogą oczekiwać na udzielenie pomocy. Plany ratownicze w przypadku zdarzeń masowych ujawniają problemy legislacyjne i sprzętowe. Ocena dyrektora lub lekarza dyżurnego dotycząca charakteru zdarzenia masowego jest bardzo istotna, ponieważ to on określa i zarządza powiadomieni poprzez system łączności specjalistów z poszczególnych dziedzin medycznych, że są potrzebni w szpitalu oraz ilu ich należy wezwać na pomoc. Tak dzieje się, kiedy nie są potrzebne dodatkowe łóżka szpitalne, ale konieczna staje się obecność specjalistów – np. chirurgów, ortopedów. Działania dyrektora lub jego zastępcy zmierzają do osiągnięcia zamierzonej gotowości. Gotowość oznacza zapewnienie na miejscu specjalistów oraz sprzęt medyczny, aby każdy poszkodowany mógł otrzymać jak najlepszą pomoc.
Czy zawsze lekarze zgłaszają się na wezwanie?
Jedynie w stanie wojny lub zmilitaryzowania lekarz ma obowiązek stawić się w szpitalu na wezwanie dyrektora. W sytuacjach zdarzeń masowych wezwany lekarz lub inny personel medyczny, czy administracyjno-techniczny w wolnym czasie od pracy nie ma obowiązku stawienia się do pracy. Jest to jego dobra wola. Należy jednak zaznaczyć, że doświadczenia w kraju i zagranicą wskazują, że pracownicy nawet bez powiadomienia zgłaszali się do pomocy.
Wspominał Pan Doktor o TRIAGE.
W sytuacji zdarzenia masowego konieczna jest segregacja pierwotna i wtórna. Segregację pierwotną prowadzą służby ratownicze w okresie przedszpitalnym a segregacja wtórna odbywa się w czasie np. transportu do szpitala lub na terenie szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Kolorem zielonym oznaczani są poszkodowani, którzy mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Kolorem żółtym i czerwonym oznacza się chorych wymagających leczenia szpitalnego, przy czym kolor czerwony jest zarezerwowany dla tych, którzy znajdują się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. W takich sytuacjach chorzy, którzy mają kolor żółty i zielony oczekują na udzielenie pomocy. Lekarz SOR musi skupić się na poszkodowanych, których życie jest zagrożone. Dlatego, czym innym jest zdarzenie, kiedy do szpitala zgłasza się nawet 200 osób jednocześnie, ale wszyscy oni otrzymują kod zielony, czy żółty, a czym innym sytuacja, kiedy mamy do czynienia z poszkodowanymi wymagającymi natychmiastowej interwencji, na przykład operacji. Wtedy nawet pojawienie się dwóch osób w stanie zagrażającym życiu może powodować, że udzielnie jednocześnie obu najlepszej pomocy medycznej, zgodnie ze standardami nie jest możliwe. Na szczęście takich zdarzeń jest bardzo mało.
Jak naprawdę wygląda sytuacja na SOR?
Na SOR trafiają osoby przywiezione przez zespół ratownictwa medycznego. Przynajmniej tak powinno być, chociaż rzeczywistym problemem SOR są chorzy bez zagrożenia zdrowia i życia, którzy mogą być zaopatrzeni w ramach świątecznej pomocy lub poradni. Lekarze nie odmawiają pomocy, ale mają świadomość, że angażowane są publiczne pieniądze oraz czas, który mógłby zostać poświęcony innym chorym bardziej potrzebującym lekarza. Jeżeli policzymy koszt udzielonych porad „do uniknięcia” to mogłoby się osiągnąć lepszy wynik finansowy celem zbilansowania funkcjonowania SOR w szpitalu. Zakładając, że lekarz SOR przeznacza 15 minut na zaopatrzenie chorego ambulatoryjnego i przyjmując, że 15 minut pracy lekarza kosztuje 15 zł oraz na SOR dziennie zgłasza się 20 chorych, którzy mogliby uzyskać poradę pomocy doraźnej lub skierować się do przychodni, w skali miesiąca koszty te wynoszą 30dnix40pacjentówx15złx12miesięcy=216000 zł i dotyczą jedynie kosztów lekarskich płac (dane szacunkowe) dla tej grupy chorych. Lekarz SOR ma obowiązek zbadania każdego chorego, również tego, któremu wydaje się, że jego problem jest priorytetem.
Czy w innych krajach także są takie problemy?
Są różne rozwiązania tego problemu. W Holandii, jeśli ktoś wezwał karetkę i została mu udzielona pomoc na szpitalnym oddziale ratunkowym, przez rok po zdarzeniu płaci wyższą składkę ubezpieczeniową. W Norwegii chory trafia na SOR transportowany przez służby medyczne, policję itd. Natomiast chory który chciałby się zgłosić musi udać się do przychodni pogotowia, która pełni rolę segregacyjno-zaopatrującą i tam podejmowana jest decyzja o dalszych losach. Takie rozwiązanie ma zalety i wady, ale jest tańsze i w przeważającej części sprawdza się lepiej. Tendencją systemową powinno być zatem, aby na SOR trafiały osoby przywożone przez karetki. Dla osób, które mogą się samodzielnie poruszać powinna wystarczyć pomoc doraźna.
Podobne rozwiązania zaproponowano w Polsce podczas Euro2012. Chodzi o odciążenie SOR i utrzymanie gotowości na wypadek większego zdarzenia.
Należy się liczyć z wzmożonym ruchem turystyki sportowej. Zabezpieczenie medyczne pierwszego kontaktu stanowią przychodnie, do których w razie pogorszenia stanu zdrowia można się zgłosić chory. Stacjonujące w wyznaczonych punktach karetki przywiozą tych, którzy nie mogą poprosić o pomoc samodzielnie. Dlatego tak ważne w sytuacji imprez masowych jest także zabezpieczenie półautomatycznych defibrylatorów AED, które mogą być używane przez osoby nieprzeszkolone. Zanim przybędzie karetka zespołu ratownictwa medycznego, osoby świadome o potrzebie użycia defibrylatora mogą samodzielnie udzielić pomocy w oparciu o AED (defibrylator automatyczny sterowany głosem). Doświadczenia w wielu krajach świadczą, że czas udzielenia pomocy ma znaczenie. Tym bardziej, że zawsze przy imprezach masowych rejestrowane jest większe natężenie ruchu i określony na 8 minut czas dojazdu karetki do potrzebującego może się wydłużyć. Dlatego, tak ważna jest umiejętność udzielania pierwszej pomocy. Defibrylatory nie pomogą jednak w sytuacji zdarzenia skutkującego urazem. Jeśli w karetce jest dwóch ratowników, a poszkodowanych w kodzie czerwonym 8 nie mogą prowadzić resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Ratownicy starają się wtedy postępować zgodnie z wytycznymi medycznymi i pomóc każdemu na ile można.
To oznacza, że prawo nie jest najlepsze.
Doświadczenia Centrum Urazowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi dowodzą, że zbyt restrykcyjne jest rozporządzenie określające kryteria transportu chorego z urazem do centrum urazowego. Rozporządzenie Ministra Zdrowia wyszczególnia parametry medyczne, których „spełnienie” kwalifikuje do leczenia w centrum urazowym. Taki stan prawa powoduje, że zgłaszalność obrażeń wielonarządowych jest bardzo poważnie zafałszowana. Chorzy spełniający kryteria międzynarodowe nie są sprawozdawani do NFZ z powodu kryteriów i mamy mniejszą liczbę chorych z obrażeniami wielonarządowymi niż w innych państwach. Tymczasem wprowadzenie rozliczeń wg skali ISS mogłoby uzdrowić sytuację.
A jak wygląda kwestia finansowania?
Osobnym problemem, który powoduje koszty jest dokumentacja medyczna. Ilość danych zbieranych celem rozliczenia chorego i wymagających przechowywania znacząco wzrosła w ostatnich latach. Coraz częściej mówi się o wprowadzeniu dodatkowych pracowników takich jak rejestratorki medyczne lub sekretarki medyczne. Potrzeby nie idą jednak z finansowaniem. Zdecydowanie większość SOR w Polsce nie bilansuje się. Dyrekcje szpitali nie mogą w takiej sytuacji pogłębiać deficytu. Praca administracyjna spada na barki lekarzy i pielęgniarek co odciąga fachową pomoc od pacjenta. Sytuację można i trzeba zmienić wprowadzając dodatkowe pieniądze za tak zwaną gotowość wzorem straży pożarnej. Postuluje się, aby SOR finansowany był dwutorowo: z NFZ za procedury medyczne i za gotowość z Ministerstwa Zdrowia bądź Ministerstwa Spraw Wewnętrznych z jednoczesnym wprowadzeniem norm kadrowych.
Źródło: medicalnet.pl