Urazy i obrażenia z nimi związane należą do głównych problemów współczesnej medycyny i stanowią trzecią przyczynę zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach złośliwych [1]. Wśród kobiet do 35 r. życia, mężczyzn do 44 r. życia i dzieci stanowią one główną przyczynę zgonów oraz inwalidztwa [1, 2]. Łączna liczba utraconych lat życia wskutek urazów jest wyraźnie większa niż w następstwie chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów razem wziętych. Szacuje się, że rocznie w Polsce z powodu urazów społeczeństwo traci 500 tysięcy lat życia i 300 tysięcy lat pracy [1, 3].
Szczególne wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności stanowią kobiety ciężarne z obrażeniami ciała, ponieważ zakres działań dotyczy dwojga pacjentów – matki i płodu. Główną przyczyną urazów w okresie ciąży są wypadki komunikacyjne, upadki, pobicia i samobójstwa. Szacuje się, że ok. 6-7% kobiet w ciąży doznaje urazu [4]. Najczęściej problem ten dotyczy kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Blisko 0,3-0,4% ciężarnych, które doznały urazu wymaga hospitalizacji [5]. Spośród wszystkich urazów penetrujących u kobiet ciężarnych, 19% wiąże się z obrażeniami wewnętrznymi. Urazy są najczęstszą, pozapołożniczą przyczyną zgonów ciężarnych i w większości przypadków są spowodowane urazem penetrującym [6].
Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) u kobiet ciężarnych występuje raz na około 30 tys. ciąż [7, 8]. Do NZK u ciężarnych dochodzi z wielu różnych przyczyn, a jedną z nich są urazy. Hipowolemia pourazowa jest w tych stanach najczęstszą przyczyną NZK [6, 9].
Rokowanie co do przeżycia płodu zależy od okresu ciąży, typu urazu oraz stopnia ciężkości obrażeń matki [5, 10]. W grupie ciężarnych po urazie penetrującym z obrażeniami wewnętrznymi aż 70% płodów jest bezpośrednio dotkniętych urazem. Największy wskaźnik śmiertelności płodu występuje poniżej 28 tygodnia ciąży oraz w tych przypadkach, kiedy u kobiety doszło do rozwoju wstrząsu (80%) bądź oddzielenia łożyska (30-68%) [11, 12].
Wstępna ocena i postępowanie z ciężarną z obrażeniami ciała zasadniczo nie odbiega od postępowania z innymi poszkodowanymi po urazie [5, 10]. Należy jednak podkreślić, że zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej mogą wywierać wpływ na odpowiedź organizmu na uraz i powodować konieczność modyfikacji postępowania [5, 6]. Najistotniejsze zmiany anatomiczne i fizjologiczne obejmują:
– zwiększone zapotrzebowanie na tlen o około 15%,
– wzrost wentylacji z jednoczesnym zmniejszaniem się czynnościowej objętości zalegającej o 20% bez wzrostu częstości oddechów; występuje niewielkiego stopnia zasadowica oddechowa (pH 7,45; PaCO2 30-32 mm Hg (4-4,3 kPa); PaO2 92-107 mm Hg (12,2-14,2 kPa),
– wysokie ustawienie przepony (związane z powiększającymi się rozmiarami macicy), zmniejszające objętość klatki piersiowej i pogarszające warunki wentylacji,
– zmniejszone napięcie mięśnia zwieracza wpustu żołądka i zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, zwiększające ryzyko regurgitacji u nieprzytomnej ciężarnej,
– wzrost objętości krwi krążącej o około 30-40% w stosunku do stanu wyjściowego (objętość osocza przyrasta bardziej dynamicznie niż ilość elementów morfotycznych i stąd w badaniach laboratoryjnych stwierdza się względną niedokrwistość),
– spadek ciśnienia tętniczego o 5-15 mm Hg (0,665-1,995 kPa) i wzrost częstości pracy serca o ok. 5-15 min-1,
– zwiększony przepływ krwi przez macicę i nerki [13, 14].
POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
Wstępna ocena stanu ciężarnej po urazie na miejscu zdarzenia obejmuje ocenę stanu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności oddechu, krążenia i ciężkości urazu w Zmodyfikowanej Skali Ciężkości Urazu (RTS – Revised Trauma Score) oraz badanie fizykalne [5, 10, 15].
RTS jest obecnie najlepszą i najbardziej uniwersalną fizjologiczną skalą punktowej oceny ciężkości obrażeń [16, 17]. Punktowy zakres ocen dla tej skali mieści się pomiędzy 0 (najgorsza prognoza), a 7,8404 (najlepsza prognoza). Paramerty oceniane w tej skali oraz ich liczbową punktację umieszczono w tab. I.
Tab. I. Zmodyfikowana skala ciężkości obrażeń – (RTS – Revised Trauma Score)Punktacja wg skali Glasgow (GCS) Ciśnienie skurczowe krwi (mmHg) Liczba oddechów (min-1) Punktacja RTS
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 SAP + 0,2908 f
W badaniu fizykalnym kobiety ciężarnej po urazie szczególne znaczenie ma badanie brzucha – należy zwrócić uwagę na wybroczyny występujące na skórze brzucha, zwłaszcza takie, które mogą świadczyć o obrażeniach wewnętrznych [18, 19]. U ofiar wypadków komunikacyjnych należy ustalić, czy w chwili wypadku miały zapięte pasy bezpieczeństwa i czy były to pasy biodrowe [20, 21]. Kobiety w ciąży powinny korzystać z pasów biodrowych, gdyż część piersiowa w razie wypadku mogłaby wywrzeć nacisk na nadbrzusze. Ważne jest, aby pas był założony prawidłowo, na wysokości bioder, nigdy na brzuchu ciężarnej [22, 23]. Elementem badania palpacyjnego brzucha jest badanie napięcia mięśnia macicy i ewentualne stwierdzenie skurczów macicy. W wielu przypadkach konieczne jest badanie przez pochwę, które może przeprowadzić lekarz medycyny ratunkowej z wyjątkiem tych sytuacji, w których występuje krwawienie z dróg rodnych – wówczas badanie powinien przeprowadzić ginekolog-położnik [24]. U kobiet ciężarnych będących ofiarami przemocy, w tym także przemocy domowej, należy poszukiwać wybroczyn na skórze, również w obrębie klatki piersiowej i kończyn górnych. U ofiar przemocy domowej często stwierdza się wybroczyny i otarcia naskórka w różnym stadium gojenia [25].
U kobiety ciężarnej po urazie bardzo istotna jest także ocena czynników ryzyka zarówno dla matki jak i płodu (mechanizm urazu, data ostatniej miesiączki – wiek ciąży i spodziewana data porodu, ewentualne występowanie skurczów macicy i ocena ruchów, a po 20 tygodniu ciąży również tętna płodu) [6, 10, 26, 27].
Przy podejmowaniu decyzji o miejscu leczenia i stabilizacji poszkodowanej niezbędna staje się znajomość dwóch podstawowych zasad postępowania na etapie przedszpitalnym [28, 29, 30]. Pierwsza zasada „bierz i pędź” ( scoop and run philosophy) dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z uszkodzeniem dużych naczyń, a u kobiety ciężarnej dotyczy także oddzielenia łożyska i pęknięcia macicy. W wymienionych przypadkach szybki transport do szpitala wiąże się z lepszym rokowaniem niż próby stabilizacji i leczenia na miejscu zdarzenia. Druga zasada „zostań i działaj” ( stay and play philosophy) jest stosowana w stanach niewymagających zastosowania zasady „bierz i pędź” oraz w przypadkach, kiedy przewidywany jest długotrwały transport a stan pacjentki wymaga stabilizacji.
W ramach zasady „bierz i pędź” na miejscu zdarzenia należy:
1) zabezpieczyć drożność dróg oddechowych przy stabilizacji kręgosłupa szyjnego,
2) zapewnić wydolną wentylację i podać 100% tlen,
3) zastosować ułożenie znoszące objawy zespołu żyły głównej dolnej (ŻGD),
4) opanować krwawienie zewnętrzne,
5) ocenić stan neurologiczny i unieruchomić kręgosłup szyjny,
6) unieruchomić złamania,
7) ocenić ruchy płodu i/lub podłączyć kardiotokograf (KTG),
8) powiadomić o stanie poszkodowanej zespół szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), do którego jest transportowana.
Ułożenie kobiety ciężarnej zwłaszcza po 20 tygodniu ciąży w pozycji na plecach sprawia, że ucisk ciężarnej macicy szczególnie na żyłę główną dolną powoduje zmniejszony napływ krwi do serca, a co za tym idzie spadek rzutu serca i wystąpienie objawów zespołu ŻGD [8, 9, 13]. Celem zniesienia tego ucisku należy unieść prawe biodro ciężarnej używając jakiegokolwiek przedmiotu, który spełni rolę tzw. klina Cardiff. Dostępne piśmiennictwo przedstawia zastosowanie tzw. human wedge – biodro ciężarnej opiera się o kolana ratownika. Działaniem wspomagającym jest uchwycenie ciężarnej macicy oburącz przez ratownika oraz przemieszczenie jej w kierunku dogłowowym i na lewą stronę ciała. Ułożenie to trzeba zastosować również u ciężarnych po urazie, transportowanych na desce ortopedycznej. W tym celu, po uprzednim przypięciu poszkodowanej pasami, należy pochylić deskę lub podłożyć pod nią klin [8,
Bo byly na pewno dwa rozne.
